Cara Kerja Pap Smear

TEKNIK
Pengambilan Tes Pap yang Benar
dan Permasalahannya
Junita Indarti
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Pemeriksaan sitologi ginekologi adalah pemeriksaan
sitologi eksfoliatif yang mengamati sel-sel yang dieksfoliasi
dari genitalia seorang wanita. Cara ini bukanlah cara yang baru
melainkan sudah dikenal sejak tahun 1943 saat Papaniculaou
dan Traut menerbitkan buku Diagnosis of Uterine Cancer by
the Vaginal Smear. Kegunaan diagnostik sitologi selain untuk
deteksi keganasan (tes Pap), juga dapat digunakan untuk
evaluasi peradangan, identifikasi jasad renik, evaluasi sito-
hormonal dan pengamatan lanjut terapi.
Sejak lebih dari 60 tahun yang lalu tes Pap telah digunakan
sebagai sarana diagnostik kanker serviks. Bahkan di negara-
negara maju yang sudah melakukan program skrining tes Pap,
angka kematian kanker serviks menurun 50-60%.
KETEPATAN DIAGNOSIS
Ketepatan sitologi ginekologi tes Pap cukup baik untuk
mendiagnosis kelainan pada traktus genitalis. Laboratorium
sitologi yang berpengalaman mendapat korelasi lebih dari 90%
dengan hasil histopatologi dari biopsi, terutama bila kelainan
tersebut adalah displasia berat atau karsinoma in situ,; namun
demikian tes Pap juga mempunyai angka kesalahan yang
disebut negatif palsu yaitu dilaporkan negatif tetapi sebenarnya
positif. Hasil negatif palsu ini berkisar: 5-50%, yang meliputi
62% akibat kesalahan pengambilan sampel, 15% akibat
kesalahan skrining dan 23% karena kesalahan interpretasi.
Kesalahan diagnostik tersebut, disebabkan oleh karena:
1. Pengambilan
sediaan
Adekuasi sediaan
Pengambilan yang tidak adekuat dapat menyebabkan hasil
negatif palsu; ini sering disebabkan karena tidak terambilnya
sel-sel dari daerah peralihan.
Hal ini dapat terjadi karena alat pengusap tidak mencapai
daerah peralihan atau cara mengusap serviks yang tidak baik,
dan kurang memperhatikan topografi daerah peralihan atau
secara biologis sel-sel belum tampak. Sering pula terjadi pada
keadaan menopause di mana sambungan skuamo-kolumner
berada jauh di dalam kanalis servikalis atau lesinya kecil
sehingga tidak ikut terambil pada pengusapan. Adekuasi sedia-
an yang memuaskan tetapi terganggu atau adekuasi yang tidak
memuaskan dapat terjadi pada sediaan apus yang terlalu tipis
dan hanya mengandung sangat sedikit sel, demikian pula pada
sediaan apus yang terlampau tebal dan tidak dioleskan merata,
sel bertumpuk-tumpuk sehingga menyulitkan pemeriksaan.
Teknik pengambilan sediaan berperan penting dalam kemung-
kinan terjadinya kesalahan pada Pap smear, oleh karena itu
harus diperhatikan hal-hal tersebut di bawah ini:
-
Pengambil sediaan harus kompeten
-
Keahlian yang baik dan menggunakan teknik/kriteria
pengambilan Tes Pap yang benar
-
Pelatihan rutin
-
Audit untuk adekuasi sampel
Tabel 1. Adekuasi sediaan
Adekuasi
1994 (%)
1995 (%)
1996 (%)
1997 (%)
1998 (%)
1999 (%)
2000 (%)
Memuaskan 5419(59,2) 6848(71,6) 6992(74,4) 7696(76,3) 4984(72,8) 4613(70,91) 6070(65,64)
Memuaskan
tapi terganggu
494(5,4) 942(9,8) 2201(23,4) 2182(21,6) 1782(26,0) 1824(28,04) 3088(33,39)
Tak
memuaskan
3235(35,4)
1770(18,6) 203(2,2) 207(2,1) 79(1,2) 68(1,05) 89(0,97)
Total
9148(100) 9560(100) 9396(100) 10085(100) 6845(100) 6505(100) 9247(100)
Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001
14
background image
Tabel 2. Penyebab gangguan adekuasi sediaan
Jenis Gangguan
1999 (%)
1995 (%)
1996 (%)
1997 (%)
1998 (%)
1999 (%)
2000 (%)
Tak ada
sel endoserviks
1354(36,3) 618(22,8) 833(34,6) 814(34) 705(37,9) 689(37,8) 1762(57,06)
Radang
1626(43,6) 1002(36,9) 1043(43,4) 1027(43) 685(36,8) 739(40,5) 878(28,43)
Darah
620(16,6) 79(2,9) 274(11,4) 345(14,4) 424(22,8) 369(20,2) 427(13,83)
Fiksasi/Pewarnaan/
kering
76(2,1) 33(1,2) 59(2,5) 67(2,8) 26(1,4) 22(1,2) 19(0,62)
Sedikit sel/
sitologi
53(1,4) 410(15,1) 195(8,1) 136(5,8) 21(1,1) 5(0,2) 2(0,06)
Total
3729(100) 2712(100) 2402(100) 2389(100) 1861(100) 1824(100) 3088(100)
Data laboratorium sitopatologi Bagian Obstetri & Gineko-
logi FKUI/RSCM mengenai adekuasi dan penyebabnya selama
7 tahun (1994-2000) yang menggunakan sistem Bethesda
sebagai cara pelaporannya mendapatkan hal-hal sebagai ber-
ikut: (tabel 1 & 2).
Pada penelitian ini dijumpai bahwa penyebab utama tidak
memuaskannya sediaan adalah reaksi radang dan tidak ter-
dapatnya sel endoserviks (Tabel 2).
-
Adekuasi memuaskan adalah dijumpainya komponen
daerah peralihan yaitu sel-sel endoserviks atau sel-sel meta-
plasia dan sel-sel skuamosa secara mikroskopik.
-
Adekuasi memuaskan tetapi terganggu atau adekuasi tidak
memuaskan antara lain disebabkan oleh adanya radang padat
atau darah ataupun tidak ditemukannya sel-sel endoserviks,
fiksasi yang tidak baik, ditemukan hanya sedikit sel.
-
Untuk menghindari tidak terambilnya sel-sel endoserviks
dianjurkan untuk menggunakan gabungan Cytobrush dan Spa-
tula Ayre. Pada prinsipnya adalah alat yang dapat mencapai
daerah peralihan (zona transformasi), asal dari perubahan
neoplastik tersebut terjadi. Penggunaan Cytobrush dapat me-
nampilkan 95,3% sel endoserviks.
Alat yang digunakan untuk pengambilan sampel
bervariasi. Variasi alat-alat di bawah ini dalam memindahkan
sel epitel pada kaca benda:
-
6,5% dengan kapas lidi/spatula
-
8,4% dengan cervix brush
-
18,1% gabungan cytobrush dengan spatula
Fiksasi
Fiksasi secepatnya penting karena dapat terjadi artefak
akibat pengeringan udara. Fiksasi bertujuan agar sel-sel tidak
mengalami kerusakan.
Kesalahan yang sering terjadi:
-
Sediaan apus telah kering sebelum difiksasi (terlalu lama
di luar, tidak segera direndam di dalam cairan fiksatif)
-
Cara fiksatif tidak mempergunakan alkohol 96%
-
Penggunaan hairspray yang disemprotkan pada jarak ter-
lalu dekat sehingga sebagian sel-sel akan tersapu dan sel tidak
terfiksasi dengan baik.
Masalah yang banyak dihadapi saat ini adalah besarnya
hasil negatif palsu akibat pengambilan sediaan yang tidak
layak, namun demikian dengan cara pelaporan sistem Bethesda
dimana adekuasi sediaan diperhatikan pula, hal ini akan
menurunkan hasil negatif palsu; untuk adekuasi yang tidak
memuaskan, direkomendasikan untuk diulang, terutama pada
usia tua/menopause, wanita-wanita dengan risiko tinggi. Akan
tetapi untuk wanita yang sudah pernah melakukan tes Pap dan
hasilnya negatif selama 2 kali berturut-turut setiap tahunnya,
dapat diulang satu tahun lagi. Hasil tes Pap tiga tahun sekali
atau satu tahun sekali pada wanita yang hasil Tes Papnya
negatif 2 kali berturut-turut ternyata tidak berbeda bermakna.
2. Laboratorium
Kesalahan di laboratorium seperti kesalahan dalam
pewarnaan sediaan dan kesalahan skrining serta kesalahan
inter-pretasi juga dapat mengakibatkan hasil positif palsu yang
tinggi. Suatu laboratorium sitologi yang baik tidak akan
memberikan hasil negatif palsu lebih dari 10%, untuk
laboratorium sitologi dalam kaitannya dengan kesalahan-
kesalahan tersebut, maka sebaiknya selalu memperhatikan
pengawasan kualitas antara lain dengan:
-
Melakukan pemeriksaan ulang (review) dari 10% hasil
sitologi normal, baik diulang secara manual atau dengan
bantuan komputer (Pap Net).
-
Pendidikan untuk meningkatkan kualitas.
-
Pemeriksaan sitologi sekaligus dengan pemeriksaan
kolposkopi juga merupakan suatu pengawasan kualitas.
Kesalahan lain yang juga dapat terjadi adalah karena
kesalahan pasien yang sebelum pemeriksaan sudah mencuci
vagina, mengalami keputihan yang hebat atau saat itu sedang
mengalami perdarahan/haid atau menggunakan preparat
vagina.
Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan tes Pap:
1) Formulir konsultasi sitologi
2) Spatula Ayre yang dimodifikasi dan Cytobrush
Gambar 1. Spatula Ayre yang dimodifikasi dan Cytobrush
Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001 15
background image
3) Kaca benda yang di satu sisinya telah diberi tanda/ label
Gambar 2. Kaca benda
4) Spekulum cocor bebek (Grave's) kering
Gambar 3. Spekulum
5) Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 96%
Gambar 4. Tabung fiksasi
Cara pengambilan sediaan
1).
Isi formulir dengan lengkap dan sesuaikan dengan nomor
urut pengambilan.
2).
Pasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan serviks.
3).
Cytobrush dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dan
diputar 180º searah jarum jam.
4).
Spatula dengan ujung pendek diusapkan 360º pada per-
mukaan serviks.
Gambar 5. Pengambilan
Gambar 6. Pengambilan bahan
bahan
endoserviks
ektoserviks dengan spatula
dengan
cytobrush
berujung pendek
5).
Cytobrush diusapkan pada kaca benda berlawanan arah
jarum jam dan spatula juga digeserkan pada kaca benda yang
sama dan telah diberi label (dengan pensil gelas) di sisi kirinya.
Penggeseran meliputi seluruh panjang gelas sediaan dan
hendaknya digeserkan sekali saja.
Gambar 7. Penggeseran cytobrush
Gambar 8. Penggeseran spatula
pada kaca benda
pada kaca benda
6).
Kaca benda segera dimasukkan dalam larutan fiksasi
alkohol 96%. Sediaan difiksasi minimal selama 30 menit.
7).
Sediaan kemudian dikeringkan dengan menggunakan pe-
ngering udara. Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat
praktek, sediaan dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus
yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah.
8).
Pewarnaan sediaan dikerjakan di laboratorium sitologi.
Pewarnaan sediaan sitologi yang dipakai adalah pewarnaan
Papanicolaou yang terdiri dari pewarnaan inti dengan Hema-
toxylin dan sitoplasma dengan orange G dan EA. Prinsip
pewarnaan Papanicolaou adalah melakukan pewarnaan, hidrasi
dan dehidrasi sel.
Pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan
sediaan yang baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat,
merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan
diagnosis.
Untuk mengatasi jebakan-jebakan dalam pemeriksaan Pap
smear, maka perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
-
Fiksasi segera, bila diperlukan dapat menggunakan dua
kaca benda
-
Bersihkan mukus sebelum pengambilan Pap smear
-
Hindari membersihkan dengan NaCl 0,9% karena akan
membuat sediaan hiposeluler
-
Gunakan spatula terlebih dahulu sebelum cytobrush untuk
menghindari darah
-
Pap smear rutin tidak diambil saat haid
-
Rotasi spatula tidak melebihi 360º untuk menghindari
trauma pada sel normal sehingga menyerupai sel atipik
-
Pulaskan material dari spatula dengan gerakan yang halus,
tekanan kontinyu untuk menghindari penumpukan material
-
Ketika menggunakan brush, masukkan ke dalam ostium
dengan tekanan yang lunak (gentle) dan putar sampai 90-180º.
Putarkan brush sepanjang kaca benda dengan memutar
pegangan.
-
Isi informasi klinis pasien dengan lengkap, yaitu antara lain:
umur, haid terakhir, status kehamilan, riwayat hasil Pap smear
sebelumnya
-
Sebaiknya biopsi dari Pap Smear abnormal diperiksa secara
simultan oleh ahli patologi yang sama. Korelasi sitopatologi
adalah kunci dari patologi serviks, terutama pada kasus-kasus
Cermin Dunia Kedokteran No. 133, 2001
16
background image